For- og etternavn *
Evt. virksomhet
Kontaktperson
Telefon *
E-post *
Gate/vei *
Postnummer *
Sted *
Land NorgeSverigeDanmarkFinlandIslandFærøyeneÅland AfghanistanAlbaniaAlgerieAmerikansk SamoaAndorraAngolaAnguillaAntarktikaAntigua og BarbudaArgentinaArmeniaArubaAserbajdsjanØsterrikeØst-TimorAustraliaBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelgiaBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBosnia-HercegovinaBotswanaBouvetøyaBrasilBruneiBulgariaBurkina FasoBurmaBurundiCanadaCaymanøyeneChileChristmasøyaColombiaCookøyeneCosta RicaCubaDe forente arabiske emiraterDe forente staterDe forente staters mindre utenforliggende øyerDen dominikanske republikkDen sentralafrikanske republikkDjiboutiDominicaEcuadorEgyptEkvatorial-GuineaElfenbenskystenEl SalvadorEritreaEstlandEtiopiaFalklandsøyeneFijiFilippineneFrankrikeFranske sydlige territorierFransk GuyanaFransk PolynesiaGabonGambiaGeorgiaGhanaGibraltarGrønlandGrenadaGuadeloupeGuamGuatemalaGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHellasHMHondurasHongkongHviterusslandIndiaIndonesiaIOIrakIranIrlandIsraelItaliaJamaicaJapanJemenJomfruøyene (Britisk)Jomfruøyene (USA)JordanKambodsjaKamerunKapp VerdeKasakhstanKenyaKinaKirgistanKiribatiKokosøyeneKomoreneKongoKongo-BrazzavilleKroatiaKuwaitKyprosLaosLatviaLesothoLibanonLiberiaLibyaLiechtensteinLitauenLuxembourgMacaoMadagaskarMakedoniaMalawiMalaysiaMaldiveneMaliMaltaMarokkoMarshalløyeneMartiniqueMauritaniaMauritiusMayotteMexicoMikronesiaføderasjonenMoldovaMonacoMongoliaMontserratMosambikNamibiaNauruNederlandNederlandske antillerNepalNew ZealandNicaraguaNigerNigeriaNiueNord-KoreaNord-MarianeneNorfolk IslandNy-CaledoniaOmanPakistanPalauPalestinaPanamaPapua Ny-GuineaParaguayPeruPitcairnPolenPortugalPuerto RicoQatarRéunionRomaniaRusslandRwandaSaint Kitts og NevisSaint LuciaSaint-Pierre-et-MiquelonSaint Vincent og GrenadineneSalomonøyeneSamoaSan MarinoSão Tomé og PríncipeSør-AfrikaSør-Georgia og Sør-SandwichøyeneSør-KoreaSaudi-ArabiaSenegalSerbia og MontenegroSeychelleneSierra LeoneSingaporeSlovakiaSloveniaSomaliaSpaniaSri LankaSt. HelenaStorbritanniaSudanSurinamSvalbard og Jan MayenSveitsSwazilandSyriaTadsjikistanTaiwanTanzaniaThailandTogoTokelauTongaTrinidad og TobagoTsjadTsjekkiaTunisiaTurkmenistanTurks- og CaicosøyeneTuvaluTyrkiaTysklandUgandaUkrainaUngarnUruguayUsbekistanVanuatuVatikanstatenVenezuelaVest-SaharaVietnamWallis- og FutunaøyeneZambiaZimbabwe
Jeg kommer med tog og behøver å hentes i Vinstra.
Jeg trenger å låne sengetøy/håndklær (NOK 150).
Jeg/min gruppe ønsker å være med i oppsetningen av Peer Gynt.
Vennligst oppgi eventuelle spesielle behov:
Jeg er vegetarianer.
Vennligst oppgi eventuelle allergier vi bør vite om:
Kursavgift NOK 5.000,- pr. person inkl. kost og losji.
Vennligst betal til: Cultura Bank, PB 6800, St. Olavspl., N-0130 Oslo Konto: 1254.05.50148 / Nordisk forbund / D. Balavoine IBAN: NO23 12540550148 SWIFT: DNBANOKK Vennligst oppgi referansenummeret for påmeldingen når du betaler. (Du finner referansenummeret i bekreftelseseposten du mottar når påmeldingen er sendt inn.)
Påmeldingen kan dras tilbake og full avgift tilbakebetales tom 1. mai 2011. Mellom 2. mai og 15. juli tilbakebetales 20% av deltageravgiften, deretter forfaller hele avgiften dersom man ikke finner en erstatter till plassen.
Felt merket med * må fylles ut.
Støttet av:
